114年師鐸獎評選推薦表 填寫日期： 年 月 日 (113年1月版)
姓名	國民身分證統一編號	推薦順序	(排序不得重複)
出生日期	民國 年 月 日	年齡	歲	性 別	□男 □女	被推薦人照片 （請上傳電子檔） 請提供下列照片，照片清晰度要高，儘量提供大圖片為佳： 最近半年內個人正面半身彩色照片1張之電子檔，檔案大小為800KB～4MB，檔案型態為JPG檔。 與學生互動的照片2張（橫式、直式各1張）之電子檔，檔案大小為3MB～8MB，檔案型態為JPG檔。
聯絡電話	日間：( ) - 轉	夜間：( ) - 轉

手機：	E-mail：

如獲當選是否願意接受媒體採訪 □是（並同意本部將□日間電話□夜間電話□手機□E-mail提供媒體以利聯繫採訪，請複選） □否

通訊地址	□□□□□□（請詳填郵遞區號、鄉市鎮區、里鄰）

服務學校全稱	服務學校全稱：(請填學校全名，例：市區 國民小學)	最高學歷	(請填學校及系所全稱/學位，例：國立大學研究所碩士，字數含標點符號限2～30字以內)
職稱	（請填完整職稱，例：教師兼總務主任，字數含標點符號限20字以內）	參加組別	(請依優良事蹟係屬行政類或教學類擇一選填) □行政組 □教學組
身分別	□校（園）長 □兼任行政職務教師 □教師 □軍護人員 □運動教練 □教保員/助理教保員	特殊身分別	□原住民 □客家人 □新住民 □非前開3類身分
服務年資	年 月（統計至113年7月31日止）	現任學校 服務年資	年 月（統計至113年7月31日止）
經歷	（最多5項，每項字數含標點符號限30字以內，以服務單位及職稱為主） 1. 2. 3. 4. 5.
是否具 第三點第三款規定之特殊條件	（特殊條件，曾獲下列獎項之一者，經各主管機關（單位）評估後，得優先推薦：1.教育部、直轄市、縣（市）政府優秀教育人員、教育文化專業獎章、教學卓越獎、校長領導卓越獎、推展學校體育績優個人獎、優良特殊教育人員、優良學生事務及輔導人員、資訊科技融入教學創新應用團隊等獎項。2.本部國家講座、全國傑出通識教育教師等獎項。）
個 人 簡 介
（請以第一人稱撰寫，字數含標點符號限200字以內）
榮 譽 事 蹟
（請分點條列說明並以第三人稱撰寫，最多10項，每項字數含標點符號限30字以內，如獲獎將放入師鐸獎芳名錄）
具 體 優 良 事 蹟 說 明 請務必依參加組別就下列面向敘寫具體績優事蹟，可擇點敘寫(字數含標點符號限3,500字以內)： 一、行政組：（一）教育政策與法令推動。（二）行政領導、教學領導。（三）專業成長與服務熱忱。（四）投注教育奉獻度。（五）對社會之影響度。（六）行政合作與公共關係。（七）其他。 二、教學組：（一）教師課程發展與教學績效。（二）班級經營暨學生輔導。（三）專業成長與服務熱忱。（四）投注教育奉獻度。（五）對社會之影響度。（六）行政合作與公共關係。（七）其他。	具 體 優 良 事 蹟 佐證資料 系統可上傳10項佐證資料，說明如下： 檔名請簡述佐證資料內容，說明之字數含標點符號限20字以內。 佐證資料請掃描成PDF電子檔，每個資料檔案大小不超過10MB，總計不超過25MB，不接受紙本資料。
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
擅 長 領 域
（至多2項，每項字數含標點符號限15字以內） 1. 2.
教 育 理 念
（請以一句話說明、形容，字數含標點符號限50字以內）
教 育 精 神
（包含教學理念、教學方法、教學建言，請以第一人稱撰寫，字數含標點符號限500字以內）
教 育 愛 小 故 事
（自己親身經歷過之特殊指導學生【請用化名】歷程或師生間曾發生過之令人難忘、感人事件，請以第三人稱撰寫，字數含標點符號限700字以內）
得 獎 感 言
（字數含標點符號限700字以內）
推 薦 單 位 （學 校、民 間 團 體、基 金 會）
推薦單位
推薦理由	（字數含標點符號限900字以內）
聯絡人	聯絡電話	傳真	E-mail
學校核章	被推薦人簽名（章）： 承辦人簽章： 人事（主任）簽章： 首長（校長、園長）簽章：
初 審
初審機關(單位)
初審意見	（字數含標點符號限900字以內）
聯絡人	聯絡電話	傳真	E-mail
初審機關（單位）首長簽章
實 地 訪 查
符合「師鐸獎評選及表揚活動實施要點」第3點第2款或第3款目次	□積極條件第 目 □特殊條件第 目	實地訪查日期	年 月 日
已查證「師鐸獎評選及表揚活動實施要點」第3點第4款各目情形	□已查證無「師鐸獎評選及表揚活動實施要點」第3點第4款消極條件各目情形之一(含尚在調查階段者)：1.曾體罰學生。2.曾參加校內外不當補習。3.具有教師法第14條至第16條、第18條、第19條或第21條所定情事之一。4.具有教育人員任用條例第31條第1項各款所定情事之一。5.曾任教保員、助理教保員、運動教練、軍訓教官或護理教師、校長或園長，而具有法規所定不適任之情事。6.曾受刑事處罰、緩起訴處分、懲戒處分，或最近5年內受申誡以上之懲處。7.曾違反學術倫理。8.其他行為違反相關法規，經學校或有關機關查證屬實。
訪查對象	（姓名、服務單位與職稱，字數含標點符號限100字以內）
訪查委員	（姓名、服務單位與職稱）
訪查結果綜合評語	（字數含標點符號限2,000字以內）
填表注意事項： 本表係以初審機關(單位)人員填報良師興國管理系統內容角度為主，紙本報部資料請以系統列印並以A4提供(簽章正本)，各初審機關(單位)可依初審需求自行增加欄位(如推薦學校用印處)，以提供被推薦人員使用。 請提醒被推薦人依本表各欄位之填寫說明詳實填寫，提交之電子檔規格、字數限制(含空格、標點符號及英文字母)需符合規定，避免後續無法於良師興國管理系統完成上傳，並同意授權由初審、決審機關潤飾，另所提供資料(含照片)將作為獲獎後新聞媒體宣傳、芳名錄編撰及表揚大會使用，爰請提醒被推薦人依照片使用目的提供適當照片，並應取得照片內其他人員之同意。 請由初審機關(單位)人員將本表內容、照片、佐證資料等檔案統一上傳至良師興國管理系統(https://eduteawebnew.mcu.edu.tw/tracko/login)，並於送出前再次確認各項欄位資料之完整性及皆已確實完成填寫。 被推薦人所送之資料，不論入選與否，一律不退件，請自留底稿。