113年11月20日修訂 教育部國民及學前教育署

公職人員利益衝突迴避法第14條第2項公職人員及關係人身分關係揭露表

【事前揭露-依法令規定以公開公平方式辦理之補助】

(本表由公職人員或其關係人填寫)

說明：

公職人員： ※例如以下職務，惟實際仍請參閱公職人員利益衝突迴避法(下稱本法)第2條第1項等規定： (一)本署公職人員(以下1.～2.為舉例，實際仍請參閱3.之相關規定)： 1.本署正副首長(署長、副署長)及幕僚長(主任秘書)。 2.本署政風室、主計室、秘書室之主任及科長(秘書室僅事務科科長)。 3.其他依本法第2條第1項、本法施行細則規定及相關函釋意旨，屬本署公職人員者。 (二)依法規得監督本署之公職人員(以下1.～4.為舉例，實際仍請參閱5.之相關規定)： 1. 行政院院長、副院長、秘書長、政務副秘書長、常務副秘書長、政務人員。 2.教育部正副首長(部長、政務/常務次長)及幕僚長(主任秘書)。 3.立法委員。 4.監察委員。(法務部100年7月29日廉利字第1000500067號函釋) 5.其他依本法第2條第1項、本法施行細則及其他依法令、章程或組織規定，得對本署行使直接或間接指揮、督導或其他相類似職權之公職人員。 ※依法代理執行上述公職人員職務之人員，於執行該職務期間亦適用本法。
公職人員之關係人： ※例如以下自然人及事業團體，惟實際仍請參閱本法第3條第1項等規定： (一)自然人(配偶、親屬、家屬)：公職人員之配偶、二親等以內之血(姻)親、共同生活之家屬。 (二)事業團體(含非營利)：公職人員本人、配偶或其親(家)屬擔任要職(如：負責人、董事、獨立董事、監察人、經理人或相類似職務)之營利事業、非營利之法人及非法人團體。但屬政府或公股指派、遴聘代表或由政府聘任者，不包括之。 (三)其他： 1.信託：公職人員或其配偶信託財產之受託人(不含依法強制信託)。 2.機要：公職人員進用之機要人員(例如：本署署長室秘書、教育部部長室專門委員、主任秘書室秘書)。 3.立法委員之助理。 (四)其他依本法第3條第1項、本法施行細則規定及相關函釋意旨等，屬前揭公職人員(含本署及依法規得監督本署之公職人員)之關係人者。
※爰前揭公職人員或其關係人依本法第14條第1項規定，除有但書情形，不得與公職人員服務或受其監督之機關團體為補助、買賣、租賃、承攬等行為。

參與補助案件名稱：

案號（無案號者免填）：

申請人就本案是否屬公職人員利益衝突迴避法第2條第1項之公職人員或第3條第1項公職人員之關係人?

□是。請接續填寫下列各表。

□否。免填下列各表，並請逕於以下簽名欄簽名及簽署填表日期。

表1：

本案補助對象係公職人員或其關係人：
□公職人員（勾選此項者，無需填寫表2） 姓名： 服務機關團體： 職稱：
□公職人員之關係人（勾選此項者，請繼續填寫表2）

表2：

公職人員： 姓名： 服務機關團體： 職稱：
關係人 關係人（屬自然人者）：姓名 關係人（屬營利事業、非營利之法人或非法人團體）： 名稱 統一編號 代表人或管理人姓名____________
關係人與公職人員第3條第1項各款之關係
□第1款	公職人員之配偶或共同生活之家屬
□第2款	公職人員之二親等以內親屬	稱謂：
□第3款	公職人員或其配偶信託財產之受託人	受託人名稱：
□第4款 （請填寫abc欄位）	a.請勾選關係人係屬下列何者： □營利事業 □非營利法人 □非法人團體	b.請勾選係以下何者擔任職務： □公職人員本人 □公職人員之配偶或共同生活之家屬。姓名： □公職人員二親等以內親屬。 親屬稱謂： (填寫親屬稱謂例如：兒媳、女婿、兄嫂、弟媳、連襟、妯娌) 姓名：	c.請勾選擔任職務名稱： □負責人 □董事 □獨立董事 □監察人 □經理人 □相類似職務：
□第5款	經公職人員進用之機要人員	機要人員之服務機關： 職稱：
□第6款	各級民意代表之助理	助理之服務機關： 職稱：

備註：

(若有其他記載事項請填於備註)

填表人簽名或蓋章：

（填表人屬營利事業、非營利之法人或非法人團體者，請一併由該「事業法人團體」

及「負責人」蓋章）

填表日期： 年 月 日

此致 教育部國民及學前教育署

※填表說明：

1.請先填寫表1，選擇補助對象係公職人員或關係人，並於□打勾。

2.補助對象係公職人員者，無須填表2；補助對象為公職人員之關係人者，則須填寫表2。

3.表2請填寫公職人員及關係人之基本資料，並選擇填寫關係人與公職人員間屬第3條第1項各款之關係。

4.有其他記載事項請填於備註。

5.填表人即公職人員或關係人請於簽名欄位簽名或蓋章，並填寫填表日期。

＊相關法條:

◎公職人員利益衝突迴避法第2條：

本法所稱公職人員，其範圍如下：

一、總統、副總統。

二、各級政府機關（構）、公營事業總、分支機構之首長、副首長、幕僚長、副幕僚長與該等職務之人。

三、政務人員。

四、各級公立學校、軍警院校、矯正學校校長、副校長；其設有附屬機構者，該機構之首長、副首長。

五、各級民意機關之民意代表。

六、代表政府或公股出任其出資、捐助之私法人之董事、監察人與該等職務之人。

七、公法人之董事、監察人、首長、執行長與該等職務之人。

八、政府捐助之財團法人之董事長、執行長、秘書長與該等職務之人。

九、法官、檢察官、戰時軍法官、行政執行官、司法事務官及檢察事務官。

十、各級軍事機關（構）及部隊上校編階以上之主官、副主官。

十一、其他各級政府機關（構）、公營事業機構、各級公立學校、軍警院校、矯正學校及附屬機構辦理工務、建築管理、城鄉計畫、政風、會計、審計、採購業務之主管人員。

十二、其他職務性質特殊，經行政院會同主管府、院核定適用本法之人員。

依法代理執行前項公職人員職務之人員，於執行該職務期間亦屬本法之公職人員。

◎公職人員利益衝突迴避法第14條第1項：

公職人員或其關係人，不得與公職人員服務或受其監督之機關團體為補助、買賣、租賃、承攬或其他具有對價之交易行為。但有下列情形之一者，不在此限：

……三、基於法定身分依法令規定申請之補助；或對公職人員之關係人依法令規定以公開公平方式辦理之補助，或禁止其補助反不利於公共利益且經補助法令主管機關核定同意之補助。

◎公職人員利益衝突迴避法第14條第2項：

公職人員或其關係人……為前項但書第一款至第三款補助或交易行為前，應主動於申請或投標文

件內據實表明其身分關係。

＊罰則：

★公職人員利益衝突迴避法第18條第3項：

……違反第十四條第二項規定者，處新臺幣五萬元以上五十萬元以下罰鍰，並得按次處罰。