各位老師您好：

(一)滿6-11歲學童接種莫德納COVID-19疫苗，目前接種日期未定，需先調查學童在校園集中接種的意願。

(二)請老師發下「莫德納COVID-19疫苗接種須知」、「莫德納COVID-19疫苗6-17歲接種評估暨意願書」。

(三)請家長填寫「莫德納COVID-19疫苗 6-17歲接種評估暨意願書」。

       1.表單須請家長填寫完整。（不同意也要簽名交回）

       2.接種資訊:學生及家長資料務必填寫完整，家長簽全名(請用原子筆)。

       3.同意在校接種者，需勾選「接種前自我評估」共4項，不同意可免填。

       4.體溫欄位及虛線下方無須填寫。

（四）施打當日滿12歲學童，無法在校進行集體施打(請家長自行帶至醫療院

      所施打)，故六年級請依名冊，發給年齡未滿12歲的學生，。

(四) 「接種評估暨意願書」請給家長一個星期時間考慮，於5月9日回收單張。

(五)  請老師協助將學生接種意願記錄於「接種名冊」：

     1.意願書勾同意：請在名冊有無意願接種「是」欄位打勾，接種方式欄位請填代號 1 或 2

       （1.校園及 中接種2.至衛生所/合約醫療院所接種）。

     2.意願書勾不同意：請在名冊有無意願接種「否」欄位打勾，接種方式欄位免填。

（六）請於5月12日前將『接種評估暨意願書』及『接種名冊』，交回健康中心。    

        {   疫苗相關單張、注意事項及同意書書寫範例如附件檔案   }

      *** 以上煩請老師配合協助，謝謝您  辛苦了 !!!                                  健康中心  敬啟